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거짓청구와 비급여 이중청구, 치과의사 면허정지의 위험성 |
병원장님들을 대상으로 거짓청구라는 용어를 쓰는 것 자체가 매우 조심스러운 것이 사실이다. 거짓이라는 용어 자체가 매우 부도덕하다는 인식을 줄 수도 있기 때문이다. 그러나 이 분야를 먼저 다뤄야하는 이유는 거짓청구로 판명되는 경우 「건강보험법」을 위반하여 부당이득 환수처분과 그에 따르는 업무정지 이외에도 「의료법」을 위반한 것으로 간주되어 의료인에게 면허정지라는 충격적인 행정처분도 뒤따르기 때문에 더욱 주의가 필요하다. 비급여 이중청구도 거짓청구와 동일하게 처분이 이루어지는 경우가 많다.용어를 정리해 보면, 거짓청구라는 것은 진료비를 청구하는 원인이 되는 치과의사의 진료행위가 실제로 존재하지 않았음에도 불구하고 진료기록부 등 관련 서류를 위·변조하는 등 부정한 방법으로 진료행위가 존재한 것처럼 가장하여 진료비를 청구하는 행위를 말한다.비급여 이중청구는 임플란트, 인레이 등 건강보험급여가 적용되지 않는 진료를 하고 진료비 전액을 환자로부터 수령한 후에 진료가 이루어진 일부 내용에 대해서는 건보공단에 요양급여비용을 청구하는 경우를 말한다. 특히 비급여진료 후에 진찰료, 처치료, 방사선 촬영판독료, 약제비 부담 등의 영역에서 비급여 이중청구사례가 빈발하고 있다.다음은 치과분야에 대한 심평원의 현지조사에서 적발되어 부당징수금액의 환수처분 및 업무정지처분과 함께 치과의사 면허정지처분까지 받았던 사례를 살펴봄으로써 도움을 드리고자 한다.
우선, 거짓청구의 사례들이다.〔사례1〕 A치과의원에서는 ‘상아질 우식(K021)’ 등의 상병으로 발치를 위해 내원한 수진자 ○○○에 대하여 치료와 관련된 보험급여를 청구한 것 이외에 실제로 시행을 하지 않았던 다른 치아의 즉일충전처치(U0060), 아말감충전(U0132) 및 재료대를 요양급여비용으로 청구하여 거짓청구로 확인된 경우이다.〔사례2〕 B치과의원에서는 ‘만성 단순변연부 치은염(K0510)’ 등의 상병으로 1회 내원하여 치석제거〔1/3악당〕(U2232)를 시행한 수진자 ○○○에 대하여 내원하지도..
병원장님들을 대상으로 거짓청구라는 용어를 쓰는 것 자체가 매우 조심스러운 것이 사실이다. 거짓이라는 용어 자체가 매우 부도덕하다는 인식을 줄 수도 있기 때문이다. 그러나 이 분야를 먼저 다뤄야하는 이유는 거짓청구로 판명되는 경우 「건강보험법」을 위반하여 부당이득 환수처분과 그에 따르는 업무정지 이외에도 「의료법」을 위반한 것으로 간주되어 의료인에게 면허정지라는 충격적인 행정처분도 뒤따르기 때문에 더욱 주의가 필요하다. 비급여 이중청구도 거짓청구와 동일하게 처분이 이루어지는 경우가 많다.용어를 정리해 보면, 거짓청구라는 것은 ..
| 대한치과보험학회 2020-07-21 조회:628 |
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수가 '현실화' 왜 어렵나 |
건강보험심사평가원의 통계에 따르면 치은염 및 치주질환으로 병원을 찾는 환자는 2013년 1천47만여 명에서 5년 사이 500만 명 이상 늘어나면서 치주치료에 대한 중요성이 더욱 부각되고 있다. 하지만 현재 우리나라 치주치료는 시술 난이도와 행위에 투입되는 자원 대비 수가가 낮게 책정돼있어 환자에게 반드시 필요한 치료지만 의료진은 치료를 하면 할수록 적자를 낳게 되는 구조 속에 있다. 때문에 현실에 맞지 않는 수가로 의료진의 의욕을 저하시키고, 의료의 질 저하까지 불러오고 있다는 점이 오랫동안 문제로 지적돼 왔다. 국내 치과의원을 기준으로 진행되고 있는 치주치료 비용은 치주소파술(6회 진행기준)의 경우 1회당 환자부담금이 1~2만 원 수준으로 매우 저렴하다. 반면 미국의 치주소파술은 1회당 대략 140~350달러로 책정돼 우리나라의 10여 배에 달한다.지난 2014년 치협 치과의료정책연구소 건강보험정책 TFT 연구보고회에서 발표한 ‘국내외&n..
건강보험심사평가원의 통계에 따르면 치은염 및 치주질환으로 병원을 찾는 환자는 2013년 1천47만여 명에서 5년 사이 500만 명 이상 늘어나면서 치주치료에 대한 중요성이 더욱 부각되고 있다. 하지만 현재 우리나라 치주치료는 시술 난이도와 행위에 투입되..
| 대한치과보험학회 2020-07-21 조회:651 |
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본인부담률 인하 효과는? |
본인 부담률 인하 효과는 ?
임플란트 본인부담률 인하로 수요 일시적 증가
개원가 고려한 근본적인 정책 변화 필요
지난해 치과의원 진료비가 약 3조9천억 원으로 전년대비 6.24% 증가하는 데 그치면서 다른 의료기관보다 낮은 성장률을 보였다. 특히 임플란트 본인부담률 인하 등 건강보험 보장성 강화 정책의 영향으로 다른 의료기관보다 환자들의 진료비 부담은 줄었지만 이로 인해 증가한 사용량이 개원가 경영에 도움을 줄 수 있는 정도로는 늘어나지 못한 것으로 나타났다.국민건강보험공단이 보장성 강화 2주년을 맞아 최근 실시한 대국민 여론조사에서 정부가 실시한 정책 사업 중 ‘65세 이상 임플란트, 틀니 본인부담 경감’이 11.5%로 가장 잘한 정책 2위를 차지했다. 혜택을 받은 국민들에게는 임플란트를 비롯한 치과 건강보험 보장성 강화가 긍정적인 효과로 피부에 와 닿았지만 실제 개원가에서는 매출 증가 실효성에 의문을 가지며 생각의 차이가 나타나고 있다.건강보험심사평가원에서&nbs..
본인 부담률 인하 효과는 ?
임플란트 본인부담률 인하로 수요 일시적 증가
개원가 고려한 근본적인 정책 변화 필요
지난해 치과의원 진료비가 약 3조9천억 원으로 전년대비 6.24% 증가하는 데 그치면서 다른 의료기관보다 낮은 성장률을 보였다. 특히 임플란트 본인부담률 인하 등 건강보험 보장..
| 대한치과보험학회 2020-07-21 조회:659 |
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틀니·임플란트 의료급여 의료기관서 신청 |
 보건복지부(장관 박능후)는 의료급여 지원 절차를 개선하기 위한 전산화 업무를 국민건강보험공단에 위탁하는 내용의 ‘의료급여법 시행령 일부개정령안’이 지난 20일 열린 국무회의에서 의결됐다고 밝혔다.이번 개정으로 국민건강보험공단에 새로 위탁된 업무는 중증질환 및 희귀중증난치질환을 가진 의료급여수급권자의 산정특례와 틀니·임플란트의 등록 신청 등을 전산망을 통해 관리하는 것을 주요 내용으로 하고 있다.이에 따라 국민건강보험공단이 올해 하반기부터 순차적으로 추진할 전산화 작업이 완료되면 의료급여수급권자는 기초자치단체(시·군·구청)에 등록 신청서를 별도로 제출하지 않고, 의료기관에서 바로 온라인으로 신청할 수 있게 된다.보건복지부 임은정 기초의료보장과 과장은 “이번 개정으로 그동안 의료급여수급권자가 시·군·구청에 등록 신청서를 직접 제출·관리하도록 했던 일부 급여의 이용 절차를 온라인으로 처리할 수 있는 법적 기반이 마련됐다”고 말했다..보건복지부(장관 박능후)는 의료급여 지원 절차를 개선하기 위한 전산화 업무를 국민건강보험공단에 위탁하는 내용의 ‘의료급여법 시행령 일부개정령안’이 지난 20일 열린 국무회의에서 의결됐다고 밝혔다.이번 개정으로 국민건강보험공단에 새로 위탁된 업무는 중증질환 및 희귀중증난치질환을 가진 의료급여수급권자의 산정특례와 틀니·임플란트의 등록 신청 등을 전산망을 통해 관리하는 것을 주요 내용으로 하고 있다.이에 따라 국민건강보험공단이 올해 하반기부터 순차적으로 추진할 전산화 작업이 완료되면 의료급여수급권자는 기초자치단체(시·군·구청)에 등록 ..
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